Образец Заявления на получение Справки для налогового вычета

Директору ООО «Полиспектрум» Тимошковой Н.Е.
_____________________________________
(Фамилия, имя, отчество Пациента полностью)
_____________________________________
(Контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить копии лицензий на осуществление медицинской деятельности и справку об оплате медицинских услуг, оказанных мне в период с «___» __________ 20__ г. по  «___» ___________   20__ г. в  стоматологии  ООО «Полиспектрум»,

на общую сумму ________________________. Справка требуется для предоставления в налоговые органы РФ.

Справку прошу оформить на имя ________________________________________________________

(Ф.И.О., степень родства)

ИНН налогоплательщика   _________________________________________________

(Налогоплательщиком может выступать, как сам пациент, так и его супруг(а), отец(мать), дочь(сын))

Приложения:

  • копия паспорта основной разворот + адрес места жительства (для сверки данных в договоре);
  • копия свидетельства ИНН налогоплательщика;
  • копия договора (договоров) по факту оказания медицинских услуг;
  • копия приложений к договору и кассовых чеков на общую сумму запрашиваемой справки.

Раздел заполняется в случае отсутствия у пациента каких-либо документов, подтверждающих оплату услуг

В связи с утерей документов, прошу Вас выдать за ________ год копии следующих документов:

  • Договор на оказание платных медицинских услуг населению,
  • Перечень оказанных услуг,
  • Акты выполненных работ.

  • Справку заберу лично
  • Отправить мне почтой на адрес (только для иногородних)

_____________________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, адрес)     

Дата: «___» ___________ 20__ г.                                     Подпись пациента: _________________________________________________

Принято: «___» ___________ 20__ г.                           ________________________________________________________________________

                                                                                       Фамилия И.О. Администратора-кассира                             Подпись:

➦ СКАЧАТЬ ОБРАЗЕЦ ЗАВЛЕНИЯ