г. Тюмень,
ул.Баумана,31/2
Пн.-Пт: 09:00-20:00
Сб.: 10:00-18:00, Вс.: Вых.
Заявление на налоговые вычеты
Образец Заявления на получение Справки для налогового вычета
Для получения Справки на налоговые вычеты необходимо заполнить Заявление.
Заявление можно оправить на нашу электронную почту d_stom@mail.ru или зарегистрировать у администратора на регистратуре с получением идентификационного номера.
Срок изготовления до 30 рабочих дней.
Директору ООО «Полиспектрум» Тимошковой Н.Е.
_____________________________________
(Фамилия, имя, отчество Пациента полностью)
_____________________________________
(Контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить копии лицензий на осуществление медицинской деятельности и справку об оплате медицинских услуг, оказанных мне в период с «___» __________ 20__ г. по «___» ___________ 20__ г. в стоматологии ООО «Полиспектрум»,
на общую сумму ________________________. Справка требуется для предоставления в налоговые органы РФ.
Справку прошу оформить на имя ________________________________________________________
(Ф.И.О., степень родства)
ИНН налогоплательщика _________________________________________________
(Налогоплательщиком может выступать, как сам пациент, так и его супруг(а), отец(мать), дочь(сын))
Приложения:
- копия паспорта основной разворот + адрес места жительства (для сверки данных в договоре);
- копия свидетельства ИНН налогоплательщика;
- копия договора (договоров) по факту оказания медицинских услуг;
- копия приложений к договору и кассовых чеков на общую сумму запрашиваемой справки.
Раздел заполняется в случае отсутствия у пациента каких-либо документов, подтверждающих оплату услуг
В связи с утерей документов, прошу Вас выдать за ________ год копии следующих документов:
- Договор на оказание платных медицинских услуг населению,
- Перечень оказанных услуг,
- Акты выполненных работ.
- Справку заберу лично
- Отправить мне почтой на адрес (только для иногородних)
_____________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес)
Дата: «___» ___________ 20__ г. Подпись пациента: _________________________________________________
Принято: «___» ___________ 20__ г. ________________________________________________________________________
Фамилия И.О. Администратора-кассира Подпись: